………………….., dnia ……………………. r.

ZAŚWIADCZENIE Nr ………..

Niniejszym zaświadcza się, że lekarz dentysta Pan(i) …………………………………, ur. dnia …………………… r., posiada dyplom ukończenia studiów wyższych z tytułem lekarza dentysty o nr. ………………………….., wydany przez …………………………………………………… w dniu ……………………. r., uzyskany w wyniku ukończenia kształcenia zgodnego z wymaganiami określonymi w art. 34 dyrektywy 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady.
Powyższy dyplom jest dokumentem potwierdzającym posiadanie kwalifikacji lekarza dentysty wymienionym w odniesieniu do Polski w pkt. 5.3.2. załącznika V do dyrektywy 2005/36/WE.