……………………, dnia …………………….. r.

ZAŚWIADCZENIE Nr ………………..

Niniejszym zaświadcza się, że lekarz Pan(i) ………………………………………….., ur. dnia …………………… r., posiadający/a dyplom ukończenia studiów wyższych z tytułem lekarza o nr. …………………… wydany przez …………………………………... w dniu …………………… r., nie posiada na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej prawa wykonywania zawodu lekarza i nie występował(a) o jego przyznanie.
Naczelna Izba Lekarska nie posiada informacji dotyczących wyżej wymienionej osoby, które mogłyby mieć negatywny wpływ na ocenę jego/jej postawy etycznej niezbędnej do wykonywania w Polsce zawodu lekarza.