…………………….., dnia …………. r.

ZAŚWIADCZENIE Nr …………..

Niniejszym zaświadcza się, że lekarz dentysta Pan(i) ………………………………….., ur. dnia …………………....... r., posiadający/a dyplom ukończenia studiów wyższych z tytułem lekarza dentysty o nr. ……………………. wydany przez .……………………………………………………………………… w dniu ….………….., nie posiada na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej prawa wykonywania zawodu lekarza dentysty i nie występował(a) o jego przyznanie.
Naczelna Izba Lekarska nie posiada informacji dotyczących wyżej wymienionej osoby, które mogłyby mieć negatywny wpływ na ocenę jego/jej postawy etycznej niezbędnej do wykonywania w Polsce zawodu lekarza dentysty.