OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie posiadam oraz że nie występowałem o przyznanie prawa wykonywania zawodu ani ograniczonego prawa wykonywania zawodu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Oświadczam również, że nie jestem karany ani że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności karnej oraz że nie znam okoliczności, które mogłyby mieć wpływ na podjęcie i wykonywanie zawodu lekarza.

								....................................................
									(imię i nazwisko)

.………………, dnia ........................

STATEMENT
  
Hereby I declare, that I do not hold a right to practice the profession of a physician in Poland nor have I applied for that right.
I also declare that I have not been convicted for any offence in a court of law, no penal proceedings are pending against me nor do I know of any matters which bring into question my good character.
 
  ………………………………..
                                                                                                   (name)
  
…………… …………………
                      (date)