Dokumentacja medyczna. Komentarz do znowelizowanego KEL: art. 8.

Komisja Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej przygotowała komentarz do znowelizowanego KEL, który tym razem dotyczy prowadzenia dokumentacji medycznej.

ART. 8.

Lekarz przeprowadza i dokumentuje postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub zapobiegawcze z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, poświęcając temu niezbędny czas.

Komentarz:

Pacjent potrzebuje od lekarza wiedzy, umiejętności i pomocy. Powołaniem i obowiązkiem lekarza jest sumienne i staranne postępowanie przy każdym kontakcie z pacjentem, z poświęceniem na to odpowiedniego czasu. Pierwszym elementem właściwego wzorca postępowania jest nawiązanie kontaktu z pacjentem, zebranie dokładnego i pełnego wywiadu, zapoznanie się z dotychczasowym sposobem leczenia i dostępną dokumentacją medyczną, w razie potrzeby zebranie wywiadu od otoczenia. Następnym elementem jest rzetelne badanie fizykalne, w tym wykonanie takich badań jak pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar temperatury i innych, a następnie po wstępnej ocenie stanu ogólnego, zlecenie dostępnych i koniecznych badań laboratoryjnych, obrazowych i innych, a w razie wątpliwości konsultacji z bardziej doświadczonym lekarzem i innymi specjalistami lub skierowanie do szpitala. W świetle tych fundamentalnych zasad, na których oparta jest jakość pomocy lekarskiej, niedopuszczalne jest leczenie pacjenta, w tym preskrypcja leków, wystawianie zwolnień i zaświadczeń lekarskich bez spełnienia powyższych warunków, z wyjątkiem pacjenta bardzo dobrze znanego i stale prowadzonego przez lekarza, przy zachowaniu ostrożności i świadomości pełnej odpowiedzialności. Ocena staranności musi uwzględniać kwalifikacje i doświadczenie lekarza, a także prawidłowe wykorzystanie wszelkich dostępnych możliwości technicznych i organizacyjnych w miejscu świadczenia. Nie ulega wątpliwości, że prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej jest nie tylko ważnym elementem jakości świadczenia medycznego, ale także stanowi formę kontroli procesu leczniczego. Powinno umożliwić odtworzenie procesu diagnostyczno-leczniczego, co ma istotne znaczenie w przypadku jakiegokolwiek sporu pomiędzy pacjentem a lekarzem w przyszłości, przy niepomyślnym przebiegu choroby. Należy pamiętać, że lekarz jest zobowiązany do starannego diagnozowania i leczenia, ale nie do wyleczenia, co może być w wielu przypadkach niemożliwe.

Elektroniczna wersja Kodeksu Etyki Lekarskiej