Komentarz do znowelizowanego KEL: art. 9.

Komisja Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej prezentuje kolejny komentarz do znowelizowanego Kodeksu Etyki Lekarskiej. Tym razem eksperci NIL przyjrzeli się przepisom KEL dotyczącym m.in. wyboru formy konsultacji lekarskiej. 

ART. 9.

Lekarz podejmuje się opieki nad pacjentem po uprzedniej ocenie jego stanu. Lekarz wybiera taką formę konsultacji (w szczególności wizyta stacjonarna, teleporada), która zapewnia pacjentowi dostępną jakość i ciągłość opieki medycznej.

Komentarz:

Kiedy można udzielić świadczenia w formie telemedycznej?

O tym, która forma świadczenia będzie właściwa dla rozwiązania problemu zdrowotnego,
z którym zgłasza się pacjent, decyduje lekarz, uwzględniając wskazania oparte o aktualną wiedzę medyczną, korzyści dla pacjenta wynikające z tej formy świadczenia oraz preferencje
i wolę pacjenta wyrażoną jego zgodą (zgodnie z zasadami wynikającymi z art. 2, art. 6 oraz art. 16 KEL).

Celem telemedycyny jest wsparcie, uzupełnienie lub rozszerzenie opieki nad pacjentem, której podstawą jest kontakt osobisty. Niedopuszczalne przy udzielaniu świadczeń telemedycznych jest ograniczanie potrzebnego kontaktu osobistego i zastępowanie go formą zdalną,
w szczególności poprzez prowadzenie diagnostyki i terapii pacjenta jedynie w drodze teleporad w sytuacji, w której potrzebne byłoby przeprowadzenie ich podczas kontaktu osobistego. Efektem zastosowania telemedycyny powinna być poprawa dostępności, jakości i ciągłości opieki medycznej dzięki wykorzystaniu nowych kanałów komunikacji i rozwiązań e-zdrowia.
Co do zasady osobisty kontakt lekarza z pacjentem jest najwłaściwszą formą relacji lekarz – pacjent, chyba że przy rozwiązywaniu konkretnego problemu zdrowotnego na danym etapie procesu opieki korzystniejsze jest zastosowanie telemedycyny.

Prezentujemy najczęstsze sytuacje, w których wykorzystanie teleporady może być wskazane:

• w celu zwiększenia kompleksowości opieki, lepszej koordynacji pacjenta, w szczególności w leczeniu stanów przewlekłych, celem konsultacji w toku prowadzonego leczenia lub dla zapewnienia ciągłości leczenia do czasu możliwie najbliższej wizyty osobistej,
• efektywne przygotowanie do wizyty osobistej — teleporada jako forma wczesnego kontaktu umożliwia lekarzowi wstępną ocenę problemu, wskazanie pacjentowi, jakie badania
  i dokumenty należy przygotować na wizytę osobistą, co usprawnia dalszy proces diagnostyczny i zwiększa skuteczność leczenia,    
• ułatwienie opieki w sprawach niewymagających osobistego badania — teleporady są praktycznym rozwiązaniem w sytuacjach, które nie wymagają fizycznego kontaktu
  z lekarzem, takich jak omówienie wyników badań czy wystawienie skierowań na kontrolne badania po analizie dokumentacji medycznej,
• wsparcie dla osób z ograniczoną mobilnością lub ze szczególnymi potrzebami — telemedycyna niweluje bariery w dostępie do opieki zdrowotnej dla pacjentów
  z niepełnosprawnościami lub innymi trudnościami w poruszaniu się, wyrównując szanse na skorzystanie z usług medycznych,
• zapewnienie bezpieczeństwa epidemicznego – teleporady pozwalają na uzyskanie skierowania na diagnostykę chorób zakaźnych, co minimalizuje ryzyko infekcji
  w placówkach medycznych, zapewniając bezpieczeństwo pacjentów i personelu medycznego,
• monitorowanie pacjenta z wykorzystaniem telemedycyny – w przypadkach, gdy pacjent jest telemonitorowany przy użyciu wyrobów medycznych lub prowadzona jest telerehabilitacja, telemedycyna umożliwia ciągły nadzór i szybką interwencję w sytuacjach nagłych, co może być kluczowe dla pacjenta,
• zwiększenie komfortu i prywatności pacjenta — teleporady umożliwiają pacjentowi kontakt z lekarzem w komfortowym środowisku domowym, co zmniejsza stres związany z wizytą, może zwiększyć otwartość pacjenta i gotowość do szczerej rozmowy — może mieć to szczególne znaczenie w obszarze ochrony zdrowia psychicznego,
• szybszy dostęp do specjalistycznej opieki w nagłych przypadkach — telemedycyna ułatwia szybki kontakt z lekarzem specjalistą, nawet w pilnych przypadkach, a razie potrzeby specjalista może skierować pacjenta na pilne badania lub zalecić interwencję,
• podniesienie świadomości zdrowotnej pacjentów — telemedycyna sprzyja regularnym kontaktom pacjentów z lekarzami i może promować profilaktykę zdrowotną, a pacjenci mają łatwiejszy dostęp do porad na temat zdrowego stylu życia, co może przyczyniać się do zapobiegania chorobom i ich wcześniejszego wykrywania,    
• niwelowanie nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej – zastosowanie telemedycyny może być kluczowe w zapewnianiu dostępu do usług zdrowotnym osobom z obszarów, gdzie opieka ta jest niedostępna lub brak jest specjalistów posiadających wiedzę lub doświadczenie w niezbędnym do leczenia pacjenta zakresie — umożliwienie konsultowania telemedycznego w takich wypadkach, nawet jeżeli miałaby to być jedyna forma kontaktu, może prowadzić do korzyści dla pacjenta niemożliwych do osiągnięcia w inny sposób.

Nie zaleca się udzielania teleporad pacjentom dotąd nieleczonym przez danego lekarza, chyba że jest to uzasadnione: wytycznymi, wskazaniami medycznymi, względami etycznymi lub indywidualną sytuacją, w której znajduje się pacjent lub lekarz ma odpowiedni dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta. Ponadto lekarz powinien zachować szczególną staranność, w tym upewnić się, czy forma świadczenia telemedycznego jest właściwa i wystarczająca do zapewnienia pacjentowi potrzebnej mu opieki zgodnie z art. 6 KEL oraz czy ma odpowiednie warunki i narzędzia do oceny stanu pacjenta, aby świadczenie mogło być przeprowadzone w sposób skuteczny i bezpieczny.

Świadczenia telemedyczne powinny być udzielane z uwzględnieniem potrzeb zdrowotnych oraz poszanowaniem praw pacjenta oraz w formie, która zapewnia dostępność do świadczenia osobom z niepełnosprawnościami i szczególnymi potrzebami.

Jak zapewnić odpowiednią jakość udzielania świadczeń telemedycznych i dołożyć należytej staranności?

Lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na kwestie związane z prawidłową organizacją świadczenia telemedycznego, aby zapewnić jego jakość i bezpieczeństwo pacjenta.

Przed rozpoczęciem udzielania świadczenia telemedycznego powinno się zweryfikować tożsamość pacjenta oraz upewnić się (w miarę dostępnych możliwości), że warunki przeprowadzenia świadczenia zabezpieczają prywatność pacjenta i poufność przetwarzanych informacji. Lekarz w tym zakresie może skorzystać ze wsparcia personelu pomocniczego lub systemów teleinformatycznych, pod warunkiem że zapewniają one odpowiedni poziom bezpieczeństwa i skuteczności.

Kluczowym warunkiem dokonania prawidłowej oceny stanu zdrowia pacjenta w ramach teleporady jest przeprowadzenie przez lekarza starannego wywiadu oraz skorzystanie w odpowiednim zakresie z informacji zawartych w dostępnej dokumentacji medycznej pacjenta (wyników badań, konsultacji, hospitalizacji czy innych dokumentów medycznych). Jeżeli efektem teleporady ma być orzeczenie o stanie zdrowia, w tym wystawienie dokumentów takich jak zwolnienie lub nowa recepta, wywiad ma być przeprowadzony w trakcie telekonsultacji w czasie rzeczywistym analogicznie do wywiadu przeprowadzonego w warunkach gabinetowych. Komunikacja asynchroniczna (np. ankieta lub e-mail), jeżeli jest stosowana, może mieć wyłącznie charakter pomocniczy, umożliwiający przygotowanie, uzupełnienie lub kontynuację leczenia. Porada telemedyczna ma być przeprowadzona przez lekarza z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, w czasie niezbędnym do wykonania przez lekarza wszystkich potrzebnych czynności (art. 8 KEL). Kluczowe jest też zachowanie właściwej relacji podczas przebiegu porady, zapewniającej m.in. wzajemny szacunek i zaufanie między lekarzem a pacjentem.

Obowiązkiem lekarza jest poinformowanie pacjenta o ograniczeniach teleporady w porównaniu z osobistym kontaktem z pacjentem, a w szczególności wskazanie objawów uzasadniających wizytę osobistą bądź, jeżeli zachodzi taka konieczność, zalecenie kontaktu z placówką medyczną. W przypadku konieczności wizyty osobistej należy wskazać pacjentowi na potrzebę skorzystania z tej formy świadczenia wraz z wytycznymi wspierającymi w możliwie efektywnej realizacji tego świadczenia w odpowiedniej placówce (m.in. w ramach szpitalnych oddziałów ratunkowych, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, podstawowej opieki zdrowotnej).

Ponadto pacjent powinien uzyskać odpowiednią wiedzę o specyfice świadczenia telemedycznego (np. zasady komunikacji on-line czy korzystania z wyrobów medycznych posiadających funkcje pomiarowe). Ten obowiązek może zostać zrealizowany przez personel pomocniczy lub informacje zawarte w systemach teleinformatycznych, pod warunkiem że zapewniają one odpowiedni poziom bezpieczeństwa i skuteczności.