§9 ust.5 Ogólnych Warunków Umów - komentarz praktyczny

26 marca 2020r. godz. 10:30

W zaprezentowanym przez MZ opracowaniu lekarze- kierownicy praktyk i podmiotów leczniczych uzyskują pewien wzorzec do dokonania oceny możliwości udzielania świadczeń, w tym świadczeń  gwarantowanych.

W komunikacie z 15 marca br Fundusz poza zaleceniem ograniczenia przyjęć do niezbędnych nadmienił również o przepisie §9 ust.5 OWU.

Trzeba bowiem wiedzieć, że (jak już zresztą informowaliśmy) ograniczenie świadczeń do przypadków pilnych nie jest przerwą w udzielaniu świadczeń. Przerwę taką zgodnie z  §9 ust.2  zgłasza się z wyprzedzeniem 30- dniowym. W tym wypadku przepis przewiduje pozyskanie zgody dyrektora oddziału NFZ.  Prezes NRL skierował 12 marca pismo do Ministra Zdrowia , aby w nowelizacji Ogólnych Warunków Umów skrócił znacząco ten termin. Tak się nie stało- termin 30 dniowy pozostał.

Inną procedurą jest zaprzestanie udzielania świadczeń bez ww. procedury pozyskiwa nia zgody. Pojawienie się w Komunikacie z 15 marca wzmianki o przepisie  §9 ust.5 było naturalnym uzupełnieniem. Przepis ten bowiem rutynowo stosujemy w razie nagłego zachorowania, czy zdarzeń losowych.

§ 9. 5. : W przypadku braku możliwości udzielania świadczeń, którego nie można było wcześniej przewidzieć, świadczeniodawca niezwłocznie podejmuje czynności w celu zachowania ciągłości udzielania świadczeń, powiadamiając jednocześnie oddział wojewódzki Funduszu o tym zdarzeniu i podjętych czynnościach.

Dodać trzeba, że pismo złożone w tym trybie jest oświadczeniem, a nie wnioskiem. Nie wymaga ono reakcji Funduszu czy też zgody. Na straży jego stosowania zgodnie z przeznaczeniem (przyczyny,których nie można wcześniej przewidzieć ) stoi doświadczenie życiowe , powszechna wiedza o skończonej liczbie nieprzewidzianych wypadków, jakie zazwyczaj mogą się przydarzyć.

W przypadku epidemii COVID19 przepis ten może być zastosowany w pewnych sytuacjach.

1. Z pewnością nowa sytuacja sanitarna kraju była dla wszystkich zaskoczeniem i nie trzeba udowadniać nieprzewidywalnego charakteru epidemii.
2. Na tę okoliczność muszą się nałożyć okoliczności uniemożliwiające udzielanie świadczeń w nowej sytuacji. Standard opracowany przez MZ , jego części  III  i V określają warunki udzielania świadczeń pacjentom bez podejrzenia zakażenia.
3. Jeśli podmiot/praktyka nie ma możliwości sprzętowych (nie jest w stanie zakupić środków ochrony wymienionych w Zaleceniach) lub organizacyjnych (brak osobnego pomieszczenia na zdejmowanie odzieży ochronnej) to kierownik podmiotu czy praktyki może rozważyć  stwierdzenie takiej okoliczności (niemożność udzielania świadczeń). Należy wówczas opisać jakich to standardów podmiot nie może spełnić.  Rozważyć w tym miejscu należy rozmiar nałożonych Zaleceniami procedur dezynfekcji pomieszczeń i sprzętów- czy np. placówka nieposiadająca asysty jest w stanie to wykonać.
4. Trzeba jednak podjąć kroki służące zachowaniu ciągłości udzielania świadczeń. Zwykle odbywa się to w drodze porozumienia z inną placówką , do której kierowani są pacjenci placówki zawieszającej przyjęcia. Należy wówczas poinformować Fundusz o podjętych krokach ( o znalezieniu takiej placówki lub o podjętych próbach jej znalezienia).
5. Warto też, jeśli pierwotnie nie udało się zapewnić ciągłości a w trakcie trwania zawieszenia przyjęć taka możliwość powstanie , poinformować o tym Fundusz.

6. Nieodłącznym elementem udzielania świadczeń gwarantowanych jest ich finansowanie. Zwrócić uwagę należy na fakt, że suma kosztów środków ochrony zużytych do przyjęcia jednego pacjenta kilkakrotnie  lub kilkunastokrotnie przewyższa wynagrodzenie, jakie poradnia stomatologiczna może otrzymać za zabieg pomocy doraźnej (10 do 60) zł. Taka sytuacja jest sytuacją zupełnie nienormalną i nieprawidłową, zwłaszcza jeśli miałaby trwać dłużej niż kilka dni ( a na pewno tak się stanie). Narodowy Fundusz Zdrowia posiada prawo do własnej inicjatywy w zakresie zrekompensowania tej różnicy kosztów. Ostatecznie takie uregulowania mogą pojawić się w rozporządzeniu ministra zdrowia, co też -jak wiemy- nie jest problemem. Nawet gdyby założyć, że Fundusz potrzebuje sygnału ze strony świadczeniodawców, to w przypadku stomatologii jest to już zrobione. W oddziałach Funduszu leży około 2000 wniosków o zmianę warunków finansowych z przyczyn, których nie można było wcześniej przewidzieć. Pisaliśmy te wnioski nie mając w zamyśle  epidemii koronawirusa. Niemniej te wnioski są i niezależnie od rozmów, jakie trzeba będzie wznowić po ustaniu stanu zagrożenia epidemicznego, na czas epidemii powinny byc ustanowione szczególne warunki finansowania, uwzględniające wydane Zalecenia. 

Andrzej Cisło wiceprezes NRL